クレジットカード払いお申込み

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クレジットカード払いお申込み

お申込みは、申込書を印刷の上ご郵送いただくか、下記フォームより申込書の請求をしてください。

申込書を印刷する場合

以下の申込書を印刷の上、必要事項に記入し、当社まで郵送ください。

クレジットカード払い申込書 印刷してご利用ください

ご郵送先
〒421-0303 静岡県榛原郡吉田町片岡2206-1
東遠ガス熔材株式会社


申込書を取り寄せる場合

お電話でのお取り寄せの場合

お申込、お問合せの際は担当の営業所へご連絡をお願いします。

本社(吉田町片岡) 0548-32-0012 相良営業所(牧之原市) 0548-52-0488

メールでのお取り寄せの場合

印刷ができない場合、以下のフォームから申込書をご請求ください。
当社より申込書が届きましたら、必要事項に記入の上、ご返送ください。

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ご契約者のお名前
例:東遠太郎
フリガナ(※全角)
例:トウエンタロウ
住所
郵便番号
-
例:000-000
 
都道府県
例:静岡県
 
郡市町村区
例:榛原郡
 
町名番地
例:○○町1丁目1-1
 
建物名称
例:○○ビル
お客様番号・お客様コード
例:
メールアドレス

※必ず半角で入力してください。
例:toen@****.co.jp
電話番号(※半角)
例:012-345-6789

※「ガス検針請求書兼領収書」(検針票)の場合は、お客様コードの下6ケタを、「検針ハガキ」の場合は、お客様番号を右詰でご入力ください。
※お客様コードがご不明なお客様はご連絡ください。


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